sinaweb 7 ارسال شده در مرداد 90 [ATTACH=CONFIG]1491[/ATTACH] مشاهده حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعيت اين ساختمان*ها اغلب مانع از مشاهده مستقيم آنها مي*شود، اما در شرايط باليني از تکنيک*هاي ساده*اي مي*توان به منظور ارزيابي آنها است??اده كرد. لارنگوسکوپي غيرمستقيم را مي*توان با يک آينه دندانپزشکي ساده يا يک اندوسکوپ ??يبراپتيک قابل انعطا?? انجام داد. اين کار را مي*توان هنگامي که بيماران بيدار هستند انجام داد و اين عمل به طور معمول به خوبي تحمل مي*شود. لارنگوسکوپي قادر است اختلالات بسيار متنوعي را اعم از حاد يا مزمن و خوش*خيم يا بدخيم شناسايي نمايد. انديکاسيون*ها انديکاسيون*هاي شايع براي لارنگوسکوپي شامل سر??ه مزمن، تنگي ن??س لارنگوتراکئال، ديس??وني، تغييرات صدا، گلودرد مزمن، گوش درد پايدار، مشکلات بلع، ديس??اژي و علايم آسپيراسيون هستند. لارنگوسکوپي را مي*توان براي آشکار ساختن موقعيت تشريحي اختلال مورد نظر و در برخي موارد علت آن به کار برد. بيماراني که در معرض خطر بالاي سرطان*هاي سر و گردن هستند از معاينات غربالگري به*وسيله لارنگوسکوپي غيرمستقيم با آينه يا لارنگوسکوپي با است??اده از اندوسکوپ قابل انعطا?? سود مي*برند. هر بيمار بزرگسال با گوش*درد، خشونت صدا يا گلودردي که بيش از دو ه??ته طول کشيده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، بايد تحت يک معاينه کامل لارنگو??ارنژيال قرار گيرد. بيماران داراي سابقه مصر?? درازمدت دخانيات و الکل، شايسته توجه ويژه و نيازمند معاينه دقيق هستند. لارنگوسکوپي همچنين براي ارزيابي بيماران دچار مشکلات راه هوايي حايز اهميت است. اين معاينه را مي*توان در بخش*هاي اورژانس هنگامي که کنترل به موقع راه هوايي اجباري است انجام داد. بيماراني که با آنژيوادم، اپيست***ي غيرقابل کنترل، تروماي گردن و صورت، استريدور يا شک به بلع يک جسم خارجي مراجعه مي*کنند بايد به منظور ارزيابي مشکل ??علي و رد کردن نارسايي راه تن??سي به وسيله لارنگوسکوپي معاينه شوند. درنهايت، لارنگوسکوپي ممکن است در تشخيص بيماري*هاي گوناگون نظير ري??ل*** معده به مري، سل، سارکوييدوز، آلرژي يا بيماري*هاي نورولوژيک نيز سودمند باشد. کنترانديکاسيون*ها کنترانديکاسيون*هاي معدودي براي انجام لارنگوسکوپي به وسيله لارنگوسکوپ بيني ??يبراپتيک وجود دارد. با اين حال، شما بايد در هنگام انجام لارنگوسکوپي در يک بيمار دچار نارسايي قريب*الوقوع راه هوايي (براي مثال اپيگلوتيت) مراقبت ويژه*اي مبذول داريد. تنها ??ردي ماهر بايد معاينه با لارنگوسکوپ را در اين گونه شرايط باليني انجام دهد. تروماي غيرعمدي به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحيه را تشديد کند و ايست تن??سي را تسريع نمايد. لارنگوسکوپي را به طور معمول مي*توان در کودکان کم*سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذيرش بيمار ممکن است دامنه معاينه را محدود سازد. تجهيزات براي لارنگوسکوپي با آينه، يک آينه منحني دندانپزشکي، يک منبع نور خارجي، يک گاز چهارلا و يک محلول ضدبخار گر??تگي مورد نياز است. براي معاينه با لارنگوسکوپ قابل انعطا?? شما نيازمند يک نازولارنگوسکوپ قابل انعطا?? استاندارد، دستکش، يک اسپکولوم بيني، ماده لغزان*ساز جراحي، محلول ضد بخار گر??تگي، اسپري ضد احتقان، اسپري بي*حس*کننده و يک دستگاه ساکشن ديواري با يک کاتتر ساکشن داراي نوک از نوع ??ريزير (Frazier) خواهيد بود. همچنين در دسترس بودن پارچه و گاز نيز م??يد است. ضد احتقان*ها نظير ***ي*متازولين 05/0 يا ??نيل*ا??رين 0/1-1/0 براي ايجاد انقباض عروقي مخاطي مسيرهاي بيني به کار مي*روند؛ بنابراين، اندوسکوپ را مي*توان راحت*تر عبور داد. از ليدوکايين (0/4) به منظور بي*حس* کردن حلق و حنجره است??اده مي*شود. اندوسکوپ منعط?? يک قسمت کنترل*کننده شستي دارد که به معاينه**کننده اين امکان را مي*دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا يا پايين منحر?? کند. هنگامي که اين بخش کنترل*کننده 90درجه بچرخد، به معاينه*کننده اجازه مي*دهد تا به گوشه*ها دسترسي پيدا كند و علاوه بر بالا و پايين از سمتي به سمت ديگر حرکت کند. لارنگوسکوپي با آينه در حين لارنگوسکوپي با آينه، بيمار بايد در مقابل و مختصرا بالاتر نسبت به ??رد معاينه*کننده بنشيند. پاهاي بيمار نبايد روي هم قرار گيرند و بيمار بايد در حالي که دهان را کاملا باز کرده و زبان را بيرون آورده، اندکي به جلو خم شود. براي پيشگيري از بخارگر??تگي آينه، آن را تا اندکي بالاتر از دماي بدن گرم کنيد يا اينکه با يک محلول ضد بخار گر??تگي آغشته نماييد. به آرامي قسمت قدامي زبان بيمار را با است??اده از يک گاز نخي چهارلا بگيريد و آن را خارج از دهان بيمار نگه داريد. از بيمار بخواهيد که از طريق دهان ن??س*هاي آهسته و عميق بکشد. در هنگام معاينه منبع نور را روي ارو??ارنکس بيمار متمرکز نگه داريد. به منظور جلوگيري از ر??لکس عق زدن (gag) آينه را طوري تا ارو??ارنکس بيمار عبور دهيد که با مخاط ح??ره دهان، کام نرم يا ديواره خل??ي ارو??ارنکس تماس پيدا نکند. به آرامي آينه را به سمت پايين زاويه دهيد تا بتوانيد سطوح مخاطي حنجره و هيپو??ارنکس را مشاهده کنيد. توجه کنيد که در لارنگوسکوپي با آينه تصاوير معکوس هستند: تصوير طناب صوتي راست در سمت چپ آينه و تصوير طناب چپ در سمت راست آينه قرار مي*گيرد. از بيمار بخواهيد که «يي» را به صورت کشيده ادا کند و در اين حالت حرکت ديناميک طناب*هاي صوتي حقيقي و غضرو??*هاي آريتنوييد را مشاهده نماييد. طناب*هاي صوتي، کشيده شده و به سمت خط مياني حرکت مي*کنند. نماي قدامي حنجره را مي*توان با درخواست از بيمار براي گ??تن «يي» با قدرت بيشتر مشاهده کرد. اين مانور، كميسور قدامي را به طور کامل در معرض ديد قرار مي*دهد و مشاهده کامل آن را امکان*پذير مي*سازد. به منظور بهبود مشاهده از بيمار بخواهيد که در زمان معاينه در حالي که شما نشسته*ايد بلند شود و برعکس. والکول ارو??ارنکس و قاعده زبان، همچنين هيپو??ارنکس (سينوس*هاي پيري??رم و ديواره خل??ي حلق) را نيز مي*توان با است??اده از آينه مشاهده کرد. اين ساختمان*ها را از نظر قرينگي و هر گونه ناهنجاري بالقوه مخاطي مورد بررسي قرار دهيد. لارنگوسکوپي قابل انعطا?? آماده*سازي و موقعيت*دهي آمادگي براي اين معاينه سريع و راحت است. پيش از آغاز کار، نحوه عمل را براي بيمار شرح دهيد و از وي رضايت بگيريد. حداقل بيمار بايد رضايت* ش??اهي خود را از انجام معاينه اعلام دارد ولي قويا است??اده از يک رضايت*نامه آگاهانه مکتوب توصيه مي*شود. پيش از انجام معاينه، وجود هر گونه آلرژي به دارو يا کنترانديکاسيون را معلوم نماييد. بيني بيمار را با است??اده از يک ماده ضد احتقان و تجويز يک داروي بي*حس*کننده در مخاط بيني آماده کنيد. هر روشي براي رساندن دارو به مخاط اعم از است??اده از اسپري اتمايزر (atomizer) يا يک سرنگ ساده قابل قبول است. دارو را با باز کردن بيني بيمار به وسيله يک اسپکولوم بيني تجويز نماييد. از بيمار بخواهيد که براي اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپري کردن ن??س خود را نگه دارد. هنگامي که بيني به ميزان کا??ي آماده شد، صندلي را طوري قرار دهيد که صورت بيمار هم*سطح چشمان شما باشد. سپس بيمار را در حالي که دست*هايش روي زانوها قرار دارد، کمي به جلو خم کنيد. نحوه عمل نوک لارنگوسکوپ را در من??ذ بيني قرار دهيد و به آهستگي آن را به سمت لترال سپتوم و مديال شاخک (turbinate) تحتاني به پيش برانيد. مئاتوس تحتاني را مشاهده کنيد و همچنان در امتداد شاخک تحتاني حرکت نماييد. اسکوپ را در امتداد ک?? بيني به سمت خل?? بيني ??راتر از شاخک مياني به جلو حرکت دهيد. من??ذ لوله استاش (توروس توباريوس [torus tubarius]) را در سمت لترال ورودي نازو??ارنکس مشاهده نماييد. آدنوييد يا با??ت مرکزي لن??وييدي حلقه والداير (Waldeyer’s ring) را مشاهده کنيد. بلا??اصله در خل?? من??ذ لوله استاش يک ??رور??تگي کم*عمق وجود دارد که ح??ره روزن*مولر (Rosenmuller’s Fossa) ناميده مي*شود. از آنجا که کارسينوم نارو??ارنکس ممکن است از اين ريسس*ها (recesses) منشأ بگيرد، اين بخش از معاينه نيازمند ارزيابي و توجه ويژه و دقيقي است. وقوع هر گونه خونريزي در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط بايد شما را نسبت به احتمال وجود کارسينوم نازو??ارنکس هوشيار سازد. سپتوم بيني خل??ي و رويه نازو??ارنژيال کام نرم را معاينه کنيد. از بيمار بخواهيد که از طريق بيني ن??س بکشد؛ اين کار کام را از ديواره خل??ي بيني جدا خواهد کرد و اجازه مي*دهد که اسکوپ به داخل ارو??ارنکس عبور کند. از اين موقعيت، اسکوپ يک نماي وسيع (panoramic) از ارو??ارنکس زير خود را نشان مي*دهد. حرکت اسکوپ به سمت پايين را تا زماني که بتوانيد حنجره را به راحتي مشاهده کنيد ادامه دهيد. طناب*هاي صوتي حقيقي بايد تميز، س??يد و سخت به نظر برسند. هر گونه تغييري را در رنگ مخاط يا هرگونه نامنظمي سطحي را مورد توجه قرار دهيد. هنگامي که بيمار ن??س*هاي عميق مي*کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقي مي*ماند و طناب*هاي صوتي از هم دور هستند. به طور معمول مي*توان برخي از قسمت*هاي حنجره زير گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامي غضرو?? کريکوييد اغلب درست در زير طناب*هاي صوتي حقيقي قابل مشاهده است. با اين حال، لارنگوسکوپ را نبايد از ميان طناب*هاي صوتي حقيقي عبور داد، چرا که تماس مي*تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بيمار بخواهيد که به صورت عميق از طريق بيني استشمام کند يا هوا را به داخل بکشد. اين کار سبب دور شدن طناب*هاي صوتي به ميزان حداکثر شده، امکان ارزيابي بهينه حنجره را ??راهم مي*سازد. سپس، به منظور ارزيابي کارکرد و حرکت طناب*هاي صوتي و غضرو??*هاي آريتنوييد از بيمار بخواهيد که «يي» يا «اَ» بگويد. اپيگلوت، آريتنوييدها، چين*هاي آري*اپيگلوتيک، چين*هاي صوتي کاذب، طناب*هاي صوتي حقيقي و ناحيه ساب*اپيگلوتيک يا لبه (shelf) کريکوييد را معاينه کنيد. ويديواستروبوسکوپي را مي*توان به منظور ارزيابي تکلم انجام داد. در حين تکلم انسان و در هنگام ايجاد صدا به وسيله طناب*هاي صوتي يک موج لرزاننده ايجاد مي*شود. ايلوميناسيون استروبوسکوپي حنجره قادر است تغييرات خ??ي?? در لرزش چين صوتي را که با لارنگوسکوپي استاندارد قابل ديدن نيست، آشکار سازد. آناتومي هيپو??ارنکس را بايد با است??اده از لبه*هاي محدودکننده چين*هاي آري*اپيگلوتيک و ??ارنگواپيگلوتيک به ترتيب از حنجره و ارو??ارنکس ا??تراق داد. براي تمامي بخش*هاي اين معاينه، اندوسکوپ را تا حد امکان به با??ت در حال معاينه نزديک کنيد بدون آنکه با آن تماس يابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ايجاد ر??لکس عق زدن شود. سينوس*هاي پيري??رم ج??تي در هر طر?? حنجره قابل مشاهده هستند. از بيمار بخواهيد که لپ*هاي خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ اين کار ديواره*هاي هيپو??ارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان*تر و کامل*تر را ??راهم مي*سازد. به منظور مشاهده حداكثر ساختمان*هاي جانبي، سر اسکوپ را از سمتي به سمت ديگر بچرخانيد. نکات مهم و ر??ع مشکل گاهي بيماران ممکن است معاينه لارنگوسکوپي با آينه را به علت ر??لکس عق*زدن شديد، ترس يا ناراحتي تحمل نکنند. در اين شرايط، از يک ماده بي*حس کننده موضعي ملايم براي گلو است??اده کنيد و پيش از شروع دوباره معاينه، زمان کا??ي براي اثر کردن دارو در نظر بگيريد. گاهي اوقات نمي*توان اين معاينه را به سادگي انجام داد؛ در اين مورد بايد از لارنگوسکوپي قابل انعطا?? بهره برد. مراقبت پس از معاينه و عوارض از آنجا که لارنگوسکوپي عموما بدون درد است، هيچ گونه بي*دردي پس از عمل لازم نيست. بايد به بيماران توصيه کرد که به مدت يک ساعت پس از به کار بردن ليدوکايين از خوردن و آشاميدن اجتناب کنند. تا زماني که بي*حسي مخاطي برطر?? شود، کاهش حس لارنگو??ارنژيال ممکن است بيمار را مستعد آسپيراسيون کند. به جز اين موارد، عوارض معدودي همراه با لارنگوسکوپي وجود دارد. اپيست***ي و هموپتيزي ناشايع هستند. نتيجه*گيري ارزيابي حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه ??يزيکي کامل است. لارنگوسکوپي به وسيله آينه يا معاينه با ??يبراپتيک قابل انعطا?? را مي*توان به صورت بي*خطر در بزرگسالان و کودکان براي وضعيت*هاي خوش*خيم يا بدخيم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصي براي سرطان*هاي سر و گردن، آشنايي با لارنگوسکوپي و آناتومي لارنگو??ارنکس در تعداد ??زاينده*اي از تخصص*هاي پزشکي حايز اهميت شده است. منبع:سایت راسخون به اشتراک گذاری این ارسال لینک به ارسال به اشتراک گذاری در سایت های دیگر
